DATOS PERSONALES
Nombre:	Apellidos:
Madre/padre/Tutor:	Madre/Padre/Tutor:
Teléfono de contacto:	Móvil:
Dirección:

INFORMACIÓN MEDICA
Diagnóstico clínico:
SÍ	NO	OBSERVACIONES
ALERGIAS
CAMINA DE MANERA AUTÓNOMA
PADECE INCONTINENCIA
PROBLEMAS EN LA MASTICACIÓN/DEGLUCIÓN
SE COMUNICA DE MANERA AUTÓNOMA
LLEVA GAFAS
LLEVA PRÓTESIS AUDITIVA

MEDICAMENTOS Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN
NOMBRE MEDICAMENTO	MAÑANA	TARDE	NOCHE	OBSERVACIONES
DESEMPEÑO DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
TOTALMENTE INDEPENDIENTE	NECESITA MÍNIMA AYUDA	NECESITA GRAN AYUDA	TOTALMENTE DEPENDIENTE	OBSERVACIONES / ADAPTACIONES
ALIMENTACIÓN	COMER
BEBER
ASEO PERSONAL	PEINARSE
LAVARSE LA CARA/MANOS
LAVARSE LOS DIENTES
BAÑARSE
MICCIÓN / DEFECACIÓN
VESTIDO / DESVESTIDO
DEAMBULACIÓN	MARCHA
TRANSFERENCIAS SILLA/CAMA
DESCANSO/ SUEÑO

CAMBIOS POSTURALES DURANTE LA NOCHE	SI	NO	LUZ PARA DORMIR	SI	NO

OTROS DATOS DE INTERÉS